2019NICE指南：儿童青少年抑郁的管理（上）
The following article is from 医脉通精神科 Author 医脉通编译
2019年6月25日，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布了最新版儿童及青少年抑郁识别和管理指南，涵盖了5-18岁儿童及青少年抑郁的识别和管理。
基于阶梯式治疗模型，该指南旨在改善儿童及青少年抑郁的识别和评估，推进这一群体轻度及中至重度抑郁的有效治疗。其中，儿童及青少年抑郁的识别及管理包括以下五步：
一、识别初级保健及社区中的抑郁及相关风险；
二、识别转诊至儿童精神科（包括儿童和青少年精神健康服务中心[CAMHS]）者的抑郁；
三、轻度抑郁：由初级保健及社区管理；
四、中至重度抑郁：由2或3级CAMHS管理；
五、对治疗无反应的、复发的、伴精神病性症状的抑郁：由3-4级CAMHS管理。
表1 阶梯式治疗模型总览（点击图片可放大）
以下介绍第三、四、五部分：
观察性等待（Watchful waiting）
1.5.1 对于被诊断为轻度抑郁的儿童及青少年，若患儿不想接受干预，或医务人员认为有可能无需干预即可康复，则可以在近期另行安排一次评估，通常在2周内（观察性等待）。
1.5.2 若观察性等待中的患儿未前来复诊，医务人员应与其联系。
轻度抑郁的治疗
1.5.3 抗抑郁药不应作为轻度抑郁患儿的初始治疗手段。
1.5.4 与轻度抑郁患儿及其家人/照料者讨论心理治疗选择，需解释：
这些不同的心理治疗手段涉及哪些要素
心理治疗针对每个年龄段患儿的证据（包括用于5-11岁患儿时证据有限的事实）
这些治疗能如何满足患儿个人的需要、偏好及价值
1.5.5 基于以下方面选择心理治疗：
全面评估患儿需要，包括：
- 患儿及其家人/照料者所处的情境
- 患儿的临床、个人/社会史及临床表现
- 患儿的成熟度及发育水平
- 治疗手段将在何种情境下提供
- 共病、神经发育障碍、沟通需要（语言、感官损害）及学习障碍
患者及照料者的偏好及价值观（视情况而定）。
1.5.6 对于5-11岁的轻度抑郁患儿，若经过2周的观察性等待，抑郁仍持续存在，且无显著共病问题或活跃的自杀观念/计划，可考虑以下治疗选择（基于患儿的发育水平酌情调整）：
基于数字技术的认知行为治疗（CBT）
团体CBT
团体非指导性支持治疗（NDST）
团体人际治疗（IPT）
若上述治疗选项不能满足患儿的临床需求，或不适合其所处情境，则考虑以下治疗选择（基于患儿的发育水平酌情调整）：
基于依恋的家庭治疗
个体CBT
1.5.7 对于12-18岁的轻度抑郁患者，若经过2周的观察性等待，抑郁仍持续存在，且无显著共病问题或活跃的自杀观念/计划，可提供时长有限（大约2-3个月）的心理治疗，包括：
基于数字技术的CBT
团体CBT
团体NDST
团体IPT
1.5.8 若1.5.7中的治疗推荐不能满足12-18岁年龄段患者的临床需求，或不适合其所处情境，则考虑以下治疗选择：
基于依恋的家庭治疗
个体CBT
1.5.9 针对轻度抑郁患儿，在中小学、大学、初级保健机构、社会服务机构及患儿自愿的机构提供心理治疗。
1.5.10 若患儿的轻度抑郁对2-3个月的心理治疗（1.5.6-1.5.8）无明显反应，则转诊至CAMHS团队。
1.5.11 若患儿的轻度抑郁对2-3个月的心理治疗（1.5.6-1.5.8）无明显反应，应遵循下文针对中至重度抑郁患儿的推荐。
治疗中至重度抑郁
1.6.1 中至重度抑郁患儿的病情应由儿童专科的CAMHS团队加以回顾。
1.6.2 与中至重度抑郁患儿及其家人/照料者讨论心理治疗选择，需解释：
这些不同的心理治疗手段涉及哪些要素
心理治疗针对每个年龄段患儿的证据（包括用于5-11岁患儿时证据有限的事实）
这些治疗能如何满足患儿个人的需要、偏好及价值。
1.6.3 基于以下方面选择心理治疗：
全面评估患儿需要，包括：
- 患儿及其家人/照料者所处的情境
- 患儿的临床、个人/社会史及临床表现
- 患儿的成熟度及发育水平
- 治疗手段将在何种情境下提供
- 共病、神经发育障碍、沟通需要（语言、感官损害）及学习障碍
患者及照料者的偏好及价值观（视情况而定）。
1.6.4 对于5-11岁中至重度抑郁患儿，可考虑以下治疗选择（基于患儿的发育水平酌情调整）：
基于家庭的IPT
家庭治疗（聚焦于家庭的童年期抑郁治疗及整合系统式家庭治疗）
精神动力学治疗
个体CBT治疗
1.6.5 对于12-18岁中至重度抑郁患儿，应提供为时至少3个月的个体CBT。
1.6.6 若个体CBT不能满足12-18岁年龄段患者的临床需求，或不适合其所处情境，则考虑以下治疗选择：
IPT-A（青少年IPT治疗）
家庭治疗（基于依恋或系统式的）
短程社会心理干预
精神动力学心理治疗
中至重度抑郁的联合治疗
1.6.7 针对12-18岁中至重度抑郁患者，可考虑将联合治疗（氟西汀与心理治疗）作为初始治疗手段及心理治疗的替代手段。
1.6.8 若儿童及青少年的中至重度抑郁在4-6次心理治疗后无反应，则应开展多学科病情回顾。
1.6.9 多学科病情回顾后，若心理治疗无反应由其他共存因素所造成，如共病、持续存在的社会心理高危因素（如家庭不和）、父母罹患精神疾病等，则考虑（同时）针对父母或其他家庭成员开展心理治疗，或针对患儿换用其他心理治疗。
1.6.10 多学科病情回顾后，若12-18岁患者的中至重度抑郁在4-6次特定心理治疗后无反应，则提供氟西汀治疗。
1.6.11 多学科病情回顾后，若5-11岁患儿的中至重度抑郁在4-6次特定心理治疗后无反应，则谨慎考虑氟西汀治疗，但该药针对这一年龄人群的有效性证据尚未确立。
中至重度抑郁联合治疗无效时
1.6.12 若中至重度抑郁患儿对另外6次心理治疗及氟西汀联合治疗无反应，或患者本人/家人拒绝使用氟西汀，此时多学科团队应全面评估患者需求及风险，包括回顾诊断、检视共病可能性、再次评估抑郁的个人、家庭及社会病因、既往治疗是否真正到位，以及评估进一步的心理治疗，和/或对患儿家庭给予其他帮助。
1.6.13 多学科病情回顾后，可考虑以下治疗选择：
既往未尝试过的其他心理治疗，如为期至少3个月的个体CBT、人际治疗、短程家庭治疗
系统式家庭治疗（每两周一次，至少15次）
精神动力学心理治疗（每周一次，大约30次）
（未完待续：抗抑郁药的使用，精神病性抑郁的治疗，住院治疗，电休克治疗，首次发作后出院，预防复发）
文献索引：NICE guideline [NG134]：Depression in children and young people: identification and management. Published date: June 2019. https://www.nice.org.uk/guidance/ng134
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